위임장
접수번호
위임자	성명				생년월일
	주소
	전화번호				휴대전화
	이메일				팩스
	정보조회 알림방법	□직접방문 □우편 □팩스 □전자우편 □기타( )
대리인	성명				생년월일
	업체명(대표자)				사업자번호
	주소
	위임자와의 관계
	주소
	전화번호				휴대전화
권한위임 범위	용도
	제공내용
	축종
	조회기간
	제공회수
	제공기간
「개인정보 보호법」 제38조제1항에 따라 위와 같이 개인정보[열람□, 정정ㆍ삭제□, 청구된 정보제공□]을 위임합니다.
년 월 일
위임자				(서명 또는 인)
축산물품질평가원장			귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]